„Entlass-Schwester“ koordiniert die Nachsorge

Deutsche Stiftung für chronisch Kranke unterstützt Pilotprojekt des Deutschen Zentrums für Herzinsuffizienz (DZHI): Discharge Nurse betreut Herzinsuffizienz-Patienten nach Krankenhausaufenthalt

Mit fast 400.000 Fällen pro Jahr ist die Herzinsuffizienz die häufigste Diagnose, die hierzulande zu Krankenhauseinweisungen führt. Die Versorgung des hochkomplexen Krankheitsbildes ist nicht nur im Klinikverlauf, sondern auch nach der Entlassung, in der poststationären Phase, eine der größten medizinischen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts. Das Risiko erneut hospitalisiert zu werden oder an Komplikationen zu versterben ist trotz therapeutischer Fortschritte extrem hoch. Um dem entgegen zu wirken und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, startet am Uniklinikum Würzburg jetzt ein Pilotprojekt namens Discharge Heart Failure Nurse. Eine speziell ausgebildete Herzinsuffizienz-Pflegekraft schult die Patienten und managt sowohl die Entlassung als auch die Zuweisung zum Haus- und Facharzt für die poststationäre Weiterversorgung. Das Projekt wird von der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke mit 20.000 Euro gefördert.

„Die Versorgung von herzinsuffizienten Patienten ist sehr komplex und nur mit einem intersektoralen und interdisziplinären Behandlungsansatz zu lösen“, erklärt Prof. Dr. Stefan Störk, Leiter der Ambulanz am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz. „Das bedeutet, dass die Klinik-, Fach- und Hausärzte eng zusammenarbeiten müssen. Doch die individuelle und oft sehr umfängliche Behandlung sprengt leicht das Zeitkontingent der Ärzte. Zudem verstehen viele Patienten nicht die Hintergründe der Therapie und nehmen ihre Medikamente falsch oder gar nicht ein. Die Therapieadhärenz liegt lediglich bei 50 Prozent.“

Schulung der Patienten und strukturierte Übergabe in die Nachsorge

Umso wichtiger ist die Aufklärung des Patienten und ihrer Angehörigen über das Krankheitsbild, die Therapiemöglichkeiten und Prognose sowie eine strukturierte Betreuung nach der Entlassung. Eine spezialisierte Herzinsuffizienz-Schwester soll sich nun um die Patienten während des Klinikaufenthaltes und danach kümmern. Sie schult die Patienten, erklärt ihnen möglichst im Beisein der Angehörigen, wie sie welche Medikamente einnehmen sollen, sich gesund ernähren und ausreichend bewegen, ihre Risikofaktoren kontrollieren sowie Zeichen der Verschlechterung erkennen und entsprechend reagieren. Erforderliche Maßnahmen werden in der Patientenakte dokumentiert. Darüber hinaus nimmt die Pfle-gekraft Kontakt zum Hausarzt und Facharzt aus. Wird der Patient vom Klinikarzt als stabil eingestuft, stimmt sie das weitere Vorgehen mit dem Hausarzt ab. Ist der Patient jedoch fragil, organisiert die Pflegekraft einen zeitnahen Kontrolltermin, möglichst innerhalb von sieben Tagen, bei einem niedergelassenen Kardiologen. Auch nach der Entlassung hält die Nurse den Kontakt zu Patienten und Ärzten.

„Zahlreiche Studien belegen, dass die Langzeitprognose hinsichtlich Sterblichkeit, Hospitalisierung und Lebensqualität bei Herzinsuffizienz-Patienten durch ein effektives Entlassmanagement und eine standardisierte poststationäre Weiterversorgung signifikant verbessert werden kann“, berichtet Stefan Störk. Was bislang vielerorts fehlt, ist nichtärztliches Fachpersonal, das die Ärzte entlastet. Der Schlüssel zum Erfolg des Entlassmanagements sind Störk zufolge spezialisierte Schwestern, Pfleger und MFA. Diese sind gegenwärtig jedoch nicht im üblichen Versorgungsbudget vorgesehen.

Ideale Voraussetzungen durch Herzinsuffizienz-Netzwerke und Spezialisierungen

Das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg ist das erste Zentrum in Deutschland, in dem eine Weiterbildung zur Herzinsuffizienz-Pflegekraft angeboten wurde. Darüber hinaus hat das DZHI mit dem Würzburger Weg und dem Krankenhausverbund MAHIN ein entsprechendes Herzinsuffizienz-Netzwerk aus Kliniken, Fachärzten und Hausärzten initiiert. Ideale Voraussetzungen also, um das Pilotprojekt „Discharge Nurse“ zu starten. Das Konzept hat auch die Deutsche Stiftung für chronisch Kranke überzeugt. Im Rahmen einer Ausschreibung für den Aufbau von regionalen Arztnetzwerken für Herzinsuffizienzpatienten fördert sie den Einsatz einer Discharge Heart Failure Nurse am Uniklinikum Würzburg mit 20.000 Euro.

Dr. Thomas M. Helms, Vorstandsvorsitzender der Stiftung: „Ein zentrales Anliegen der Stiftung ist es, die behandelnden ambulant und stationär tätigen Akteure aller Fachrichtungen zu vernetzen und die Patienten aktiv in ihre Therapie einzubeziehen. Die Discharge Nurse birgt das Potenzial, die Versorgung der Patienten nachhaltig zu verbessern.“ Das Pilotprojekt läuft zunächst ein Jahr lang. Geplant ist die Betreuung und Dokumentation von 180 Patienten. „Wir hoffen, dass wir mit der Auswertung der Daten ein Zeichen setzen können und eine Discharge Nurse künftig zum festen Bestand jeder Klinik wird. Allein die Förderung ist ein positives Signal, über das wir uns sehr freuen“, so Störk.