Wenn der Nutzen den Schaden überwiegt: Angst vor Nierenschäden sollte Kontrastmittelgabe nicht ausschließen

Wiesbaden, Oktober 2019 – Ohne Kontrastmittel sind bildgebende medizinische Verfahren oft nur wenig aussagekräftig oder gar unmöglich. Auch Eingriffe wie das Einsetzen von Stents finden oft unter Kontrastmittelgabe statt. Umso beunruhigender ist es für Patienten, dass manche dieser Substanzen die Nieren schädigenkönnen. Wie aktuelle Studien und Metaanalysen nahelegen, ist dieses Risiko jedoch lange Zeit stark überschätzt worden. Jüngere Daten weisen darauf hin, dass die Mehrzahl akuter Nierenschäden nach Röntgen gar nicht mit einer Kontrastmittel-Gabe in Verbindung stehen. Nicht voreilig auf Kontrastmittel zu verzichten -dazu raten Experten der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) auch im Rahmen der Initiative „Klug entscheiden“: Der Nutzen einer aussagekräftigen Röntgen-Untersuchung muss immer gegen das – relativ geringe – Risiko einer akuten Nierenschädigung abgewogen werden.

Röntgen-Fachärzte müssen Patienten vor der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln über Risiken aufklären und auf mögliche Nierenschäden hinweisen, vor allem bei Patienten, die schon vor der Untersuchung eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen. Aus Furcht vor möglichen Komplikationen lehnen die betroffenen Patienten eine Kontrastmittelgabe jedoch häufigab. „Bei dieser nachvollziehbaren Reaktion geht oftmals die Tatsache unter, dass die Röntgenuntersuchung wegen einer wichtigen Frage, etwa einer Tumorsuche, angeordnet wurde und ohne Kontrastmittelgabe kaum aussagekräftig ist“, sagt Professor Dr. med. Jürgen Floege, Vorsitzender der DGIM und Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Uniklinik der RWTH Aachen.

Bei parenteralen Kontrastmitteln handelt es sich um Substanzen, die in die Blutbahn injiziert und über die Nieren wieder ausgeschieden werden. Bei Röntgen- und Computertomographischen (CT-)Untersuchungen lassen die jodhaltigen Substanzen die Blutgefäße oder die Harnwege optisch deutlicher hervortreten und erlauben es zu beurteilen, ob beispielsweise ein „Knoten“ eine Ader ist oder ein Tumor. Speziell bei Eingriffen an Schlagadern, wie den Herzkranzgefäßen, gelten Kontrastmittel als unverzichtbar.

Allerdings verändern jodhaltige Kontrastmittel den Blutfluss durch die Nieren und Flüssigkeitsströme in den Nierenkanälchen und sie können auf Nierenzellen direkt toxisch wirken. „Es besteht kein Zweifel, dass solche Kontrastmittel prinzipiell die Nieren akut schädigen können“, sagt Professor Floege. Allerdings werde das Risiko einer klinisch relevanten Nierenschädigung heute deutlich geringer eingeschätzt als in der Vergangenheit. Das hat mehrere Gründe: Inzwischen werden inzwischen Kontrastmittel in wesentlich niedrigeren Mengen verwendet und es gibt neuere, vermutlich sicherere Substanzen. Die wichtigste Entlastung für die Kontrastmittel komme aber von wissenschaftlichen Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden. Sie konnten zeigen, dass Patienten nach Kontrastmittelgabe nicht häufiger unter Nierenschäden leiden als Patienten, bei denen dieselben Eingriffe oder Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt wurden. „Eine solche Kontrollgruppe gab es in früheren Studien meist schlicht nicht“, sagt Floege – mit der Folge, dass nicht unterschieden werden konnte, ob akute Verschlechterungen der Nierenfunktion auf das Kontrastmittel zurückgehen oder aber auf den Eingriff selbst oder einfach der Tatsache geschuldet sind, dass oft sehr kranke Patienten untersucht werden, die häufigim Rahmen ihrer Krankheit akute Verschlechterungen der Nierenfunktion erleiden.

Trotz dieser entlastenden Ergebnisse sollten mögliche Nierenschäden in der klinischen Praxis nicht unberücksichtigt bleiben, sodie DGIM. So sollten Kontrastmitteluntersuchungen bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren – etwa einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Diabetes mellitus Erkrankung – mit einem möglichst geringen Volumen Kontrastmittels vorgenommen werden. Außerdem sollten auch nicht-steroidale Entzündungshemmer, die die Nieren zusätzlich belasten, oder das Diabetesmittel Metformin, möglichst pausiert werden. Als Nierenschutz bei Risikopatienten wird zusätzlich häufig eine Infusion von Kochsalzlösung in den Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe eingesetzt. „Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen muss eine notwendige Bildgebung auch den meisten Risikopatienten nicht vorenthalten werden“, ergänzt DGIM-Generalsekretär Professor Dr. med. Georg Ertl, Internist und Kardiologe aus Würzburg. Generell empfehle die DGIM auch im Rahmen ihrer Klug-entscheiden-Initiative, den diagnostischen Nutzen bildgebender Verfahren gegenüber möglicher Nierenschäden stärker zu bewerten, um den Patienten entscheidende Behandlungen nicht vorzuenthalten.

Literatur: Roxana Mehran, M.D., George D. Dangas, M.D., Ph.D., and Steven D. Weisbord, M.D.: Contrast-Associated Acute Kidney Injury; N EnglJ Med 2019; 380:2146-2155DOI: 10.1056/NEJMra1805256 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1805256

Klug entscheiden…in der Nephrologie; Deutsches Ärzteblatt Sammelband, Heft 13, S. 50ff. www.klug-entscheiden.com/fileadmin/user_upload/2019_Sammelband_Klug_entschieden.pdf

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