Kardiogener Schock: großer Bedarf nach mehr Evidenz in der Therapie

Der kardiogene Schock ist ein häufiges Krankheitsbild. Er ist die gemeinsame Endstrecke diverser Grunderkrankungen des Herzens. Die Therapie bleibt eine Herausforderung, heißt es in einer Übersichtsarbeit, die jetzt im hochkarätigen, internationalen Medizinjournal „The Lancet“ erschienen ist. Erstautor ist Privat-Dozent Dr. Dr. Enzo Lüsebrink und Co-Autor Dr. Leonhard Binzenhöfer – beide von der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des LMU Klinikum München.

Ob akuter Herzinfarkt oder chronische Herzschwäche, ob Herzrhythmusstörungen, Klappenerkrankungen oder auch eine schwere Lungenembolie: Viele Wege führen in den kardiogenen Schock. „Letztlich kann er die gemeinsame Endstrecke all dieser Erkrankungen sein, wobei es aufgrund einer verminderten Pumpleistung des Herzens zur Durchblutungsstörung aller Organe kommt, die bis zum Multiorgan-Versagen führen kann“, sagt Leonhard Binzenhöfer. Über die Gesamthäufigkeit des Krankheitsbildes variieren die Daten im internationalen Vergleich. Allerdings lässt sich sagen, dass es etwa fünf bis 15 Prozent der Patienten mit einem Herzinfarkt trifft“, betont Enzo Lüsebrink.

Und klar ist: Wenn ein Mensch mit einem kardiogenen Schock in die Klinik eingeliefert wird, besteht oft akute Lebensgefahr. „Das sind meistens Fälle für die Intensivstation“, sagt Lüsebrink weiter, „und noch immer sind die therapeutischen Möglichkeiten, die in ihrer Wirkung wirklich bewiesen sind, begrenzt.“

Erstens: Medikamente

Um Patienten mit kardiogenem Schock zu helfen, kommen neben einer Optimierung des Flüssigkeitshaushaltes des Körpers primär Medikamente infrage, die die Pumpkraft des Herzmuskels steigern und den Blutdruck aufrechterhalten. Allerdings „sind die Erkenntnisse über die Wirksamkeit der Substanzen in verschiedenen Patientengruppen, das Vorgehen bei fehlendem Ansprechen auf eine erste Therapiestrategie und die Komplikationsraten begrenzt und wurden teilweise aus Studien abgeleitet, die sich auf andere Schockformen konzentrierten“, erklärt Leonhard Binzenhöfer.

Zweitens: mechanische Kreislaufunterstützungssysteme

„Die Bedeutung von mechanischen Unterstützungssystemen“, so Lüsebrink, „ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen.“ Namentlich spricht der Kardiologe von der sogenannten VA-ECMO und der sogenannten Impella. Letztere ist eine minimal-invasiv ins Herz eingesetzte Pumpe mit der sich bis zu fünfeinhalb Liter Blut pro Minute durch den Körper treiben lassen. „Sie bedeutet für einen erwachsenen Menschen eine substanzielle, wenn nicht gar vollständige Entlastung und Unterstützung der linken Herzkammerfunktion“, sagt Binzenhöfer weiter. Das wurde jetzt auch erstmals in einer randomisiert-kontrollierten Studie für Patienten mit einem kardiogenen Schock nach einem Herzinfarkt gezeigt. Will heißen: Mit Impella überlebten mehr Patienten als ohne die kleine Pumpe. Für die VA-ECMO – eine am Krankenbett stehende Herz-Lungenmaschine – liegt bislang kein Beweis für einen Überlebensvorteil aus einer randomisiert-kontrollierten Studie vor.

Drittens: Behandlung der Grunderkrankung

„Ein ganz wichtiger Punkt“, wie Binzenhöfer sagt: „Lässt sich bei einem Patienten schnell der Infarkt beheben, indem man das betroffene Herzkranzgefäß wiedereröffnet, dann hat er gute Chancen, dass sich eine anfangs bestehende Pumpfunktionsstörung wieder erholt oder zumindest stabilisiert.“ Der Vorteil einer Herzkatheteruntersuchung und Stentimplantation bei Patienten im infarkt-bedingten Schock ist durch Studien mit höchstem Evidenzniveau bewiesen. Für andere Grunderkrankungen, die den kardiogenen Schock verursachen, ist die Datenlage leider noch nicht ausreichend obwohl neue Katheter-gestützte Verfahren das Spektrum an Behandlungsoptionen – zum Beispiel spezielle Absaugkatheter für Lungenembolien – stetig erweitern.

Viertens: das Gesundheitssystem

Nach Ansicht der Münchner Forscher stellt sich auch eine versorgungstechnische Frage: Ist es sinnvoll, dass Notärzte Patienten direkt zu einer spezialisierten Einrichtung wie einem Universitätsklinikum bringen? Oder ist es vorteilhafter, dass man diese Patienten möglichst zügig an einem kleineren Haus versorgt und sie erst dann in ein großes Zentrum verlegt, wenn zur Stabilisierung zum Beispiel ein mechanisches Kreislaufunterstützungssystem infrage kommt? Leonhard Binzenhöfer: „Zu dieser Frage sehen wir erste vielversprechende Daten. Es scheint vorteilhaft zu sein, wenn ein großes Zentrum mit mehreren Kliniken verbunden ist und über sogenannte Schockteams bestehend aus Spezialisten für Intensivmedizin, Kardiologie und Herzchirurgie die Versorgung dieser Patienten koordiniert. Ersthelfer oder Kollegen an kleineren Kliniken würden in diesem Modell mit einem zentralen Schockteam Kontakt aufnehmen, gemeinsam die beste Therapiestrategie erarbeiten und gegebenenfalls einen Transport organisieren.“

Auch das könnte dazu beitragen, wie Enzo Lüsebrink sagt, „unsere Behandlung zu verbessern und die nach wie vor hohe Sterblichkeit der Patienten von 40 bis 50 Prozent hoffentlich noch weiter zu reduzieren.“

Originalpublikation:

Cardiogenic shock
Enzo Lüsebrink, Leonhard Binzenhöfer, Prof Marianna Adamo, Prof Roberto Lorusso, Prof Alexandre Mebazaa, Prof David A Morrow, et al.
Review Volume 404, Issue 10466p2006-2020, November 16, 2024
DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01818-X
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01818-X/fullt…